蛋白尿是泌尿系统疾病中的一个常见症状。正常人尿液中蛋白质含量极微，每日排出量约为40～100mg，做尿常规检查常不能测出，但当泌尿系统出现病变时，就可出现蛋白尿。

中医学没有蛋白尿的名称，而从它的临床表现来看，乃是一种精微物质，在正气虚损的情况下，不能固摄而从尿中漏出，常在“腰痛”“水肿”“虚痨”等疾病中出现。

一、发病机理

蛋白尿来源于血浆，中医学认为，血浆系由水谷精气所化生，其精为至阴之液，藏之于肾。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之而精藏之。”张景岳云：“精以至阴之液，本于十二脏之生化，不过藏之于肾”，又云：“血者水谷之精也，源源而来。而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾”。《灵枢·决气》云：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，《灵枢·营卫生会》云：“此（指中焦）所受气者。泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。以上论述说明精血来源于脾胃的运化的水谷之精气，但其形成，还需肺之清气所化，命门原气所发。所以张景岳强调指出“命门为精血之海，脾胃为水谷之海”，“脾胃为灌注之本，得后天之气也；命门为生化之源，得先天之气也”。由此可见肺、脾、肾为生化精血之源，凡邪之有害于这些生理机能，使脾运化全身水谷的精微失职时，水谷之精微可从尿中漏出，即是“中气不足，溲便为之变”。如果邪犯肾脏，使肾藏五脏之精功能失常，肾虚则精气外泄，此时生理尿中则会排出蛋白；肺主气而行治节，与脾气同行，输精布众，邪犯肺气，治节失常，亦导致精气流失而成蛋白尿。

二、辨证施治

（一）肺脾气虚型

主症：胃纳减退，午后作胀，体倦便溏，气短懒言，面色萎黄，下肢浮肿，舌质淡嫩，苔白脉缓弱，尿检蛋白(+++)。

治法：益气健脾。

选方用保元汤合人参健脾汤加减。处方：党参30g，黄芪30g，白术18g，山药30g，枳实15g，陈皮12g，谷芽30g，麦芽30g，益母草30g，苏叶15g，蝉蜕15g，赤小豆30g，金银花18g。如胃纳不佳者可减黄芪，加鸡内金10g，砂仁6g；有小腹下坠感者加升麻8g，柴胡12g；泄泻者加神曲18g，炮姜6g；有外感者加板蓝根30g。

（二）肾虚型

主症：蛋白尿伴形寒肢冷，腰膝酸软，精神不佳，阳痿滑精，尿后余沥，舌淡胖，边有齿印，脉沉细，两尺无力。

治法：温补肾阳。

选方用金匮肾气丸或右归丸加减。处方：制附片15g，肉桂6g，补骨脂15g，菟丝子15g，枣皮15g，熟地黄18g，杜仲15g，益母草30g，苏叶15g，蝉蜕15g。如畏寒肢冷不显则祛肉桂、附片；滑精加芡实18g，莲须18g，龙骨10g。

（三）脾肾阴虚型

主症：腰酸、腰痛、口苦、咽干或咽痛、鼻塞，干咳少痰，大便干结，小便频数短赤。舌边尖红，苔薄黄，脉细弦数，蛋白尿。

治法：滋阴清利。

选方知柏地黄汤加减。处方：山药30g，熟地黄18g，炙龟甲15g（先煎），玄参15g，知母10g，黄柏10g，丹皮15g，桑椹30g，石韦30g，夏枯草30g，银杏（打）15g，益母草30g，苏叶15g，蝉蜕12g。

（四）脾肾阳虚型

主症：面色晄白，形寒怕冷，小便清利，食欲不振，神情委顿，胸闷腹胀，呼吸不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或沉弦。

治法：温调脾肾，化气行水。

方选真武汤合防己茯苓汤化裁。处方：桂枝6g，制附片12g，黄芪25g，防己15g，白术15g，白芍12g，椒目6g，商陆12g，桑皮30g，茯苓皮30g，赤小豆30g，苏叶15g，益母草30g，蝉蜕15g。

（五）气阴两虚兼热毒型

主症：腰膝酸软，气短乏力，自汗或盗汗，口渴，头晕耳鸣，咽喉肿痛或面部痤疮，小便黄少，舌红少苔，脉滑数。

治法：益气养阴，清热解毒为主。

方选参脉散合六味地黄汤加减。处方：太子参30g，黄芪30g，生地黄18g，枣皮15g，怀山药18g，茯苓18g，丹皮12g，泽泻15g，麦冬20g，五味子12g，板蓝根30g，连翘20g，金银花20g，益母草30g，丹参18g。

（六）气虚血瘀型

主症：面色萎黄，形体虚衰，体倦乏力，食欲不振，脘腹胀满，大便不畅或泻泄。舌胖，质瘀紫，苔薄腻，脉濡或数，蛋白尿或血尿。

治法：益气活血。

方选四君连理汤化裁。处方：党参18g，白术15g，炮姜3g，黄芪15g，当归12g，丹参30g，桑椹30g，黄连3g，白茅根30g，益母草30g，苏叶15g，蝉蜕12g，甘草6g。

三、小结

肾病蛋白尿，病情错综复杂，寒热虚实夹杂，处方不能固守不变。上述六种治法是我治疗慢性肾炎蛋白尿的一些体会，可见临床必须发扬中医学辨证施治的特点，既辨证又要辨病。还要结合参考现代医学尿常规及生化检验指标，以决定用药的进退，通权达变，这样才能收到更好的疗效。

                                                       （杨廉方，杨英姿整理）