全国名老中医杨廉方脾胃病论治经验

                                廖成荣  整理

脾胃病是临床常见、多发、易发的疾病之一。临床以胃痛、痞满、吐酸、呕吐、腹痛、泄泻等症状多见。其病因病机复杂多变，临床中易失治、误治而耽误治疗时机，以致久治不愈，危害人们正常的生活、工作和学习，降低人民生活质量。杨老中医认为：人以气机为顺，气机调畅则百病不生；若失调畅，则郁郁之症随机而起。又因气机统摄全身，调畅五脏六腑；气机不畅，五脏六腑功能时常，则变生多病。故而提出 “百病生于气”的学术观点。脾胃病亦不例外。

脾胃乃后天之本，气血生化之源；若脾胃功能失常，则导致元气不能充足，正如李东垣所阐发的“内伤脾胃，百病由生”，故而疾病更加复杂。

在脾胃升降中，脾之升清，胃的降浊都有赖于肝胆疏泄的功能，正所谓“肝升则脾升，胆降则胃降”，肝胆疏泄功能正常，脾的运化功能正常，才能鼓舞脾胃之气血，促进其运化水谷、水湿的能力。而肝疏泄升发功能失常则会出现两方面变化。一为肝疏泄太过，而致肝木乘土；二为肝疏泄不及，肝气虚胆气不降，而致木不疏土。这两者均可引起脾胃升降失调，运化失常。因此，杨老认为脾胃病的治疗，除注重本脏的正常功能的恢复意外，还尤其应重视治肝（养肝、疏肝、柔肝），从肝论治，使“土得木而达之”。

一、脾胃的生理、病理转化

    《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化水谷精微是指饮食入胃，经过胃的受纳、腐熟，化生成的水谷精微在脾的作用下上输于肺，再经肺敷布全身，以营养五脏六腑、四肢百骸、皮毛与肌肉。胃的受纳功能是脾主运化水谷精微的前提，胃受纳功能失常，则脾运化乏源。脾主升清，胃主降浊，脾的升清功能正常，水谷精微等营养物质才能正常吸收和输布，气血充盛，人体的生机盎然，同时，胃降浊功能正常，不断将糟粕排出，才能容纳更多的新鲜食物，才能源源不断提供精微物质，从而保证脾主升清功能正常。即所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾为阴脏，属湿土，水得温则行，遇寒则凝，故寒湿内阻则脾运失常，水液代谢障碍，故曰脾喜燥而恶湿。胃为阳腑，属燥土，故喜湿而恶燥，脾胃之燥湿相济，阴阳相合，才能完成饮食物的运化过程。

脾胃调和为生理，脾胃失调则为病理。脾胃之生理功能，需有赖于脾胃气机的升降得宜。脾升则可将水谷精微疏散布达周身，胃降则可将糟粕排出体外，为新鲜之饮食物提供可容纳的场所。脾胃功能失调关键的病理基础就是脾胃气机的升降失常。脾胃功能失常，脾不得升清，胃不能降浊，在上则表现为头晕、气促、心悸等，中则表现为胃痛、痞满、呃逆、腹痛、纳差、呕吐等，下则表现为腹泻、便秘、崩漏等等。由此可见，脾胃二者无论在生理上还是病理上都是密不可分的。

二、辨证治疗

在脾胃病的辨证纲领中，杨老中医认为应该从肝脾失和、脾胃虚弱、久病耗阴、瘀血络阻四方面考虑，然后再根据各主症确定主病，根据各兼症灵活辨证加减用药。但是杨老中医同时也强调，治疗必须兼顾调肝，肝气调和则脾胃和调。

（一）调肝运脾

因肝主调畅全身气机，且肝与脾胃同处中焦，脾胃之病治以疏肝调气当先。肝的功能失调，影响脾胃正常生理功能，导致脾胃病的发生发展。当出现胃脘胀痛，嗳气吞酸，口苦咽干，善太息，脉弦细等症时，属肝气郁滞乘脾犯胃之证。杨老中医在治疗此证时，常以疏肝行气止痛为治则，方以四逆散为主方疏肝健脾，并加用诸如砂仁、木香、元胡、苏梗、川楝子、郁金、苏梗、青陈皮等行气之品。若兼见胸脘闷满，食欲不振，神疲乏力，脉濡滑等症时，属肝郁脾虚之证，杨老在临证时则合用异功散，组成经验方安胃煎（太子参30g，白术18g，茯苓18g，陈皮12g，柴胡18g，白芍18g，枳壳12—15g，甘草6g）。酌加苍术、厚朴、砂仁、藿香、佩兰、薏苡仁、白术、白扁豆等化湿健脾之品；若湿郁而成湿热阻滞，则常配伍诸如黄连、黄芩等清热利湿之药。

（二）调理寒热

在生理状态下，肝胆寓相火，脾胃得以温煦。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所指出的：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中，为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。”当肝之相火不足，肝寒犯胃，而致脾胃虚寒，出现胃脘冷痛，喜温喜按，胆怯善恐，舌淡苔薄白，脉沉迟无力等症时，常选用理中汤为主方以温中益气，散寒止痛。并加香附、乌药、吴茱萸、高良姜等暖肝调肝之品。若肝胆之相火妄动，横乘犯胃，而致肝胆胃郁热，表现为胁肋胀痛，吞酸嘈杂，口苦，舌红苔黄，脉弦数等症，常选用丹栀逍遥散合左金丸为主方治疗。适当选用川楝、元胡、龙胆草、夏枯草、金钱草、鸡内金、郁金等调肝利胆之品，并佐以浙贝母、海螵蛸等制酸止痛。若肺胃积热之证，表现为面部痤疮，性格急躁，口苦，脉数，舌红时，常选用四逆散合枇杷清肺饮为主方治疗。适当选用紫草、水牛角、僵蚕、蝉蜕、生地、麦冬等。

（三）调和气血

脾升胃降对维持脏腑气机升降出入的正常，气机的畅达，气血的冲和有重要作用，脾宜升为健，胃宜降则和。《血证论》云：“肝主藏血，其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若临床中患者见胸胁脘腹刺痛，因情志刺激而加重，面色萎黄黯淡，甚至散在褐斑，舌黯，有瘀斑，脉弦细涩等症时，属肝失疏泄和藏血，血脉不畅，导致瘀血络阻，常选用主方四逆散合桃红四物汤为主方治疗。适时加砂仁、木香、陈皮、香附、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、丹参等疏肝理气之品。若见口干或饥不欲食，胃脘灼痛，大便燥结难通，脉沉细等阴血亏虚，胃阴不足之症时，选用沙参麦冬汤为主方治疗，酌加川楝、元胡等疏肝之药。

三、精神调养

随着现代社会生活节奏加快、工作压力增大、精神高度紧张，这些因素是脾胃病发生的重要原因。情志内伤可致脾胃等脏腑气机失调，气血紊乱，百病由生。杨老中医重视精神的调养，主张调身先调心、护行先守神。建议患者保持性格开朗、情绪乐观，及良好的品德修养；在工作学习之余，闭目定志，在一段时间里让自身处于心静神清的状态；培养多种有益身心的兴趣爱好，如琴、棋、书、画、钓鱼、旅游、音乐、养花、习练气功等，以怡情养心；遇到不尽人意之事，要克制自己，或转移自己的注意力，还可采用“以情胜情”之法加以排除，做到心安而不惧，神清而气全。正如《素问·上古天真论篇》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”只有这样好好调养精神才能有利于疾病的治疗与恢复。

四、饮食调理

俗话说胃病“三分治七分养”，杨老中医强调七分养应该在三分治的基础上进行，在临床中经常告诉患者一些饮食调理的方法，比如肝气郁滞，心情不畅时，建议多吃些黄花菜、土豆、香蕉、橙子等蔬果；多喝一些如茉莉花茶等行气解瘀，利精神的饮品。黄花菜又称忘忧草，在《本草图经》载：“黄花菜安五脏，利心志，明目疗愁。”香蕉又有“快乐水果”之称。现代研究黄花菜还有安神、利尿、消炎、健脑、抗衰及降低血清胆固醇的作用；香蕉还可维持人体电解质及酸碱代谢平衡，维持血压稳定，预防心血管疾病，预防和治疗忧郁症，预防消化溃疡等，作用；茉莉花茶还有增强机体细胞免疫功能，抗衰老的作用。脾虚时多食红豆、薏米、山药，莲子等食物。肠胃失和时吃些酵母片、多酶片及喝些乳酸菌类的饮品等调节肠道菌群失调。正所谓药食同源，通过饮食的调理对疾病的康复也是大有裨益的。

脾胃为全身气机之枢纽，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊，脾胃功能的一升一降，维持了人体新陈代谢功能的正常。临床脾胃病多因饮食不节、七情内伤，以致气机不畅，中焦气机运行失常，脾胃升降失司，病症皆出。肝胆疏泄的功能在脾胃升降过程中起到重要的作用，正所谓“肝升则脾升，胆降则胃降”，肝胆疏泄功能正常，才能鼓舞脾胃之气血，促进其运化水谷、水湿的能力。因此调理肝胆功能成为辨治脾胃病的第一大法，脾胃病治疗首先重在调肝达和、脾胃调和。调肝治脾胃之法，主要有调肝运脾即调畅气机，调和气血，调治寒热，外加化痰除湿，强调肝之疏泄条达，脾之健运升清，胃之受纳和降特性，以和缓为准绳，时时顾护胃气，忌投大热大寒、苦燥、滋腻之品，巧用平淡之法、轻灵之品拨动气机，中焦脾胃气畅，则脾胃功能调和而愈。

在临床中重视精神及饮食调理治疗脾胃病取得非常不错的疗效。治疗脾胃病需根据脾胃的生理特性，调节升降，兼顾它脏，方能收到较好的疗效。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”所以，恢复脾升胃降的正常气机升降和调理肝胆疏泄功能是治疗脾胃病的关键。

附：“四逆散”加味治疗慢性胃炎180例疗效分析

慢性胃炎是一种常见的消化系统疾病。近年来对其发病机制有较多研究，但尚无特别有效的治疗方法。在临床上，杨老中医用四逆散加味治疗，取得了满意的疗效。现总结如下。

一、临床资料

（一）一般资料

本组共180例，门诊病人157例，住院病人23例；男性109例，女性71例；年龄最小19岁，最大在者75岁；病程最短者4月，最长者达30年；一年以下50例，1-5年103例，6-10年21例，10年以上6例。

（二）临床表现

大多表现为胃脘部疼痛，胀满纳差，嗳气呃逆，疼痛连胁，吐酸水，舌质淡，脉细弦等症。约半数患者兼见口干口苦或胃脘部有灼热感。180例中属睥虚气滞72例，肝胃不和95例,胃阴不足证13例，后两者均在病程中兼见一定程度的脾虚证。

（三）胃镜检测

镜下见粘膜充血、水肿，呈红白相间，以红为主，粘液分泌增多，表面常见白色渗出物125例；粘膜有出血点或少量糜烂者38例；胃镜见胆汁返流者12例；见粘膜呈苍白色、弥漫性分布，皱襞变细而平坦，外观粘膜薄而可透见紫蓝色血管纹者5例。

二、方法和结果

（一）治疗方法

本组病例均以疏肝和胃、理气健脾为治疗法则，拟定基本方为：柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，藿香10g，黄连10g，青藤香10g，砂仁6g，太子参30g，甘草6g。脾虚气滞型加白术18g，云苓18g，香附12g；肝胃不和型加法夏8g，陈皮12g；胃阴不足型加麦冬18g，乌梅15g；吐酸水者加吴茱萸5g，竹茹15g；有溃疡者加乌贼骨15g，玄胡12g；有痰湿者加平胃散；兼见纳差加焦三仙15g。

煎服方法：将上方药一煎加水800ml，煎20分钟，取汁300ml；二煎加水500ml，煎150分钟，取汁200ml，两煎混合，分三次服，一日三次，每日一剂，半月一疗程；轻者一疗程，重者2-4疗程。

三、治疗结果

自觉症状消除或显著改善,胃镜见粘膜完全恢复正常者评为显效,显效133例占75.8%，自觉症状明显好转.粘膜轻度充血、水肿，无出血点、胆汁返流明显减少或粘膜由苍白变为红白相间，评为有效40例占22.2%；自觉症状和胃镜所见无明显改善，评为无效者3例占1.7%；另有4例因特殊原因没有列入统计范畴；总有效率为96%。

四、疗效分析

年龄、病程对疗效有一定影响。年龄越大疗效越差，年龄30岁以下者全部显效，50岁以下显效95%，75岁以下显效80%，病程越长疗效越差，1年以下50例全部显效；1—5年者103例，有101例参加统计，全部有效，6-10年者21例，有效20例，10年以上者6例，有2例未列入统计，有效者2例。

五、讨论与体会

慢性胃炎，根据其临床表现，分属于祖国医学的“胃脘痛”、“痞满”、“噫气”、“呕吐”、“嘈杂”等范畴。其中以胃脘痛为主症。临床上胃脘痛可分为若干证型，而本组病例大多具有胃脘部疼痛，嗳气呃逆，口干口苦，痛连肋胁，舌淡苔薄黄，脉细弦等特点，与祖国医学中肝胃不和或肝胃郁热之证型相符。古典医籍中对本病的论述较多，《灵枢·邪气脏腑病形》中说“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”，并较早认识到胃痛发病与肝郁有关，正如《素问·六元正纪大论》所说“木郁之发……民病胃脘当心而痛”。古代文献中常称本病为心痛，如《外台秘要·心痛方》曰：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也”。这里所说的胃心痛即包括胃痛。《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《医学正传·胃脘痛》说：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在心也”。从而对此病进行了较为明确区分。

胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，乃多气多血之腑。主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，所以，感受外邪、内伤饮食、情志失调、劳倦过度皆可伤及胃腑，致胃气失和，气机郁滞，胃脘作痛。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，“土得木而达”，所以病理上会出现土虚木乘。脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清。胆之通降，有助于脾之运化，胃之和降，胆失于疏泄，致肝胃气滞。若胆腑通降失常，胆气下降，运行入胃，胃气失和，气机不利，则脘腹作痛。按照中医理论，胃主纳，脾主运，其功能的正常与否，除依赖脾胃之气外，还与肝胆之疏泄密切相关，肝气失于疏泄而横逆犯胃，则胃气失于和降，便产生肝胃不和之证。

基于上述认识，杨老中医认为本病重点在于肝失疏泄这个病理环节。因而应从疏肝和胃入手，以达“治肝可以安胃”的目的。为此选用具有疏肝和胃降逆功能的有效方剂—“四逆散”为主加味进行治疗，从而取得了满意疗效。

“四逆散”具有疏肝解郁、理气和胃的作用；方中柴胡疏肝理气，调畅气机；枳壳行气消痞理脾导滞，调理中焦之气；芍药养血敛阴柔肝缓急；加配藿香、黄连化湿醒脾、开胃止呕；太子参、青藤香、砂仁益气健脾温中，甘草调和诸药；脾虚气滞再加白术、云苓、香附以补中益气健脾；肝胃不和型加法夏、陈皮以和胃降逆止呕；胃阴不足型加麦冬、乌梅以养阴柔肝；有溃疡者加乌贼骨、元胡以敛阴止痛；有湿痰者合用平胃散燥湿化痰；兼见纳差加焦三仙以健脾开胃；纵观全方具有疏肝理气、和胃降逆止痛之效。

慢性胃炎目前西医尚缺乏特别的治疗方法，本组病例经“四逆散”加味治疗后，自觉症状基本消失，疗效肯定。因此，杨老中医认为在辨证论治的基础上，以“四逆散”加味治疗本病，疗效满意，值得进一步探讨。（本文2004年11月交流于首届传统医学研讨会）