廖成荣^*，杨英姿，李艳景，刘西洋，于玲凤，刘灿容，龚世川，唐洪屈，李思璇

                （重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

基金项目：2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发〔2014〕20号）

*廖成荣，男，学士，中医师，工作于重庆市垫江县中医院。先后师从国家首批名老中医杜雨茂教授、陕西省名老中医马居里教授、高新彦教授，参与陕西省中医药管理局课题一项，先后在四川中医、河南中医、中医学报、湖南中医杂志发表论文20余篇。电话15730717059；邮箱958303805@qq.com。

摘  要：介绍名老中医杨廉方运用四逆二至地黄汤加减治疗肝郁肾虚型月经不调的思路和方法，分析四逆二至地黄汤应用指征与方证，并举验案1则。

关键词：月经不调； 肝郁肾虚；四逆二至地黄汤；临床经验；杨廉方

月经不调是一种临床常见的妇科疾病，可表现为月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经量少、经闭、痛经等。通常情况下，情绪刺激、饮食不节、过嗜烟酒、环境因素、性生活过度频繁等均有可能导致该病。如月经不调不能得到及时有效的治疗，可能导致不孕、黄褐斑等多种疾病，给患者带来巨大的心理压力，甚至影响其正常生活。西医治疗本病，多以激素应用为主，但收益欠佳，中医在治疗月经不调中有其独到的优势，强调以人为整体，因人施治，辨证识体，灵活处方。杨廉方教授系重庆市垫江县中医院主任医师，重庆市名中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床医疗和教学50余年，精通医典，理论扎实，勘病精审，治法有度。笔者有幸随师侍诊，聆听教诲，发现杨老针对肝郁肾虚型月经不调患者，选择四逆二至地黄汤加减治疗，疗效显著，现将其整理如下，以供同道分享。

一、肝郁肾虚与月经病的关系

月经病因素主要是寒热湿邪侵袭、情志因素、房事所伤、饮食失宜、劳倦过度或体质因素。病机主要是脏腑功能失常，气血失和，间接或直接损伤冲任督带、胞脉、胞络，以及肾—天葵—冲任—胞宫轴失调。针对月经不调，杨老认为，其发病与肝肾密切相关。女子以肝为先天，肝所藏血液的盈亏是决定月经正常与否的前提，而气机调畅是经血排泄畅通的重要条件，肝生理功能的异常可导致妇女月经失调；肾藏精，肾中所藏精气是月经的物质基础，肾气充盈，天癸乃至，冲任通盛，由满而溢于胞宫，使月事以时下。七情所伤或外感六淫，或先天肾气不足，多产房劳，劳倦过度，使脏气受损，肾气被伐，肾的阴阳失调。《女科经论》所云：“儿妇人病，多是气血郁结，故以开郁行气为主，郁开气行，而月候自调”；《知医必辨·论肝气》曰：“人之五脏，唯肝易动而难静。肝之为病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，则思过半矣”。

二、四逆二至地黄汤组方方义

杨老根据多年临床体会，提出“气调则人身安泰，气郁则百病丛生”。生理上，肝肾同源，肝有生血气，输精微，敷阳和，畅气机，贯上下，通内外，循左右，调升降，和枢机，主阴阳等多种功能；肾有藏精气，主生长，司水液，主纳气，调阴阳等多种作用。基于对肝郁肾虚型月经不调的认识，杨老以疏肝理气调经，调补肾中阴阳为基本治则，以临证经验方—四逆二至地黄汤加减。四逆二至地黄汤由四逆散、二至丸和六味地黄汤合方化裁。该方由柴胡18g、白芍18g、枳壳12g、女贞子18g、旱莲草30g、熟地黄18g、山茱萸15g、淮山药18g、怀牛膝18g、茯苓18g、泽泻10g、丹皮10g、甘草6g等13味中药组成，取其疏肝理气，调肝益肾之功效，缓解由肝气不舒，肝肾同病的病理状态，疗效显著。方中柴胡疏肝理气、调达气机；白芍养血柔肝，补血调经；熟地黄、山茱萸补益肝肾、填精生血，共为君药；怀牛膝补益肝肾痛经；淮山药健脾益气、滋脾养阴，女贞子、旱莲草补肝肾之阴，杨丁友^[1]根据体会，提出重剂旱莲草治疗更年期所致月经失调疗效显著，共为臣药；泽泻利湿泄浊、牡丹皮清解虚热、茯苓淡渗脾湿；枳壳条畅气机，为佐药；甘草调中，为使药。

现代药理研究表明：四逆散具有抗溃疡、增强胃肠推进功能、增强免疫功能、解痉、改善微循环等作用^[2]；二至丸具有保肝降酶、抗衰老、调节免疫机能、改善血液流变性、抑制肿瘤、抗炎、降血糖、抗疲劳等作用；六味地黄汤具有调节机体免疫功能、抗肿瘤、降血糖、血脂、提高机体相关酶的活性，改善提高脏腑器官功能活动、保护肝、肾、抗衰老等多重作用^[3]。

加减：①腰酸明显者，加杜仲18g、续断18g；②小便频数伴有腰困腿软，加淫羊藿18g、仙茅15g；③小便不利，舌苔厚者，加小蓟18g，生薏苡仁30g；④手足心热者，加地骨皮12g，青蒿12g；⑤气短乏力者，加太子参30g，黄芪30g，白术18g；⑥小腹胀满不舒，遇风明显，加小茴香6g，川楝子10g；⑦月经深红者，加茜草15g，侧柏叶15g丹参12g；出血多者，加海螵蛸18g，仙鹤草15g；⑧室女月经来而又止，加菟丝子15g、续断18g。

三、典型案例

    李某，女，32岁，2014年12月7日初诊。自诉从2013年11月出现月经量少，后去某院给予口服黄体酮后，月经基本正常，但是停用黄体酮又出现月经量少，甚为苦。刻诊见心情焦虑，诉乳房时有胀痛，夜间足心发热，须放置于被外，腰困腿软，不欲活动，纳食、食欲尚可，二便调，舌淡苔薄黄腻，脉沉细弦。辨证为肝郁肾虚，冲脉失养；治拟疏肝理气调经，调补肾中阴阳；方拟四逆二至地黄汤加减。处方：柴胡18g、白芍18g、枳壳12g、女贞子18g、旱莲草30g、熟地黄18g、山茱萸15g、淮山药18g、杜仲18g、续断18g、怀牛膝18g、茯苓18g、泽泻10g、丹皮10g、甘草6g。6剂，每日1剂，水煎600ml，分3次服。二诊:月经未至，仍腰困，心烦口苦，少腹略有胀感，乳房偶有胀痛，其余无特殊不适。于一诊方加王不留行12g以增强理气通络之力，3剂，用法同前。三诊：诉服用第二剂时月经至，色黑有血条，其余情况可，脉细。于一诊方加益母草18g，3剂，用法同前。患者月经4天左右完，后于每月月经来潮前7日服用一诊方，3月后随访月经恢复正常。

四、体会

    杨老临证中反复强调，在治疗中，要注意患者年龄的差异，注重“青春期治肾，中年期治肝，老年期治脾”；由于患者的职业的不同，社会地位的高低，生活环境的差异，患者的病因病机也有差异，临证中应该根据患者的实际情况灵活运用，方是死的，法是活的，灵活调整“法”，方的适应性也就会增强；注意药物剂量的差异，本方用量是杨老多年临床体会所得，但是针对患者不同，症状的差异，可以调整用药剂量；注意现代药理研究，但是应该讲现代药理研究灵活的融入临床运用中。

参考文献

[1] 杨丁友.重剂旱莲草治疗更年期综合征［J］．中医杂志，2004，45（1）：11—12.

[2] 胡晨霞，凤良元，鄢顺琴.四逆散的药理与临床研究进展［J］．中国中医药信息杂志，2001，8，增刊，18-19.

[3] 蔡秀江，黄美艳，丁安伟等.二至丸考源及药理作用研究进展［J］．中国实验方剂学杂志，2011，17（23）：272—275.

[4] 许柳，张树峰.六味地黄丸的药理作用及临床应用研究［J］．河北医学，2013，19（4）：616—619.