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（1、重庆市垫江县中医院  肺病科，重庆  垫江  408300；2、全国名老中医药专家杨廉方传承工作室，重庆  垫江  408300）

基金项目：2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发〔2014〕20号）

    慢性咳喘是指以反复发作的咳嗽、咳痰、气喘为主要临床表现的一组症候群，随病程延长可出现气急喘促，难以平卧等，严重时出现呼吸困难、鼻翼煽动、甚至张口抬肩等症状。可见于现代医学的呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管哮喘缓解期、肺纤维化、阻塞性肺气肿以及肺源性心脏病等疾病中。由于病程漫长，反复发作，迁延不愈，给患者带来极大的痛苦。我们认为，本病的发生，有其病机关键，即是肺脾两虚，运用健脾益肺为基本治则，获得满意疗效。

一、“肺脾两虚”是慢性咳喘的基本病因病机

    关于慢性咳喘的病机，大多数医家认为本病主要由脏腑精气虚衰引起的，或致痰浊内生、或致津液亏少、或致气机失常等病理生理功能失衡；合参脏腑辨证主要责之肺、脾、肾三脏；本病病程冗长，病情反复，久病必虚，气血内耗，以本虚标实为病机。临床实践中，我们发现慢性咳喘，多属于内伤，按照常规思路，使得辨证更加复杂，不利于临床处方用药。通过数十年的临床实践，我们发现虽然慢性咳喘日久，病情复杂，脏腑涉及肺、脾、肾，但是“肺脾两虚”是慢性咳喘的基本病因病机。

    《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，下输膀胱，水精四布，五经并行”。可见在津液的代谢过程中，肺、脾、肾三脏均起着至关重要的作用。如果肺、脾、肾三脏中有一脏或多脏器出现功能障碍，均可引起津液的生成、输布和蒸化失常，进而生成病理产物“痰”，而出现咳喘诸症。

    肺主气，司呼吸，主治节，若肺气虚弱，呼吸无力，治节失司，则气不足以吸，而发咳喘；若肺气虚弱，卫阳不固，一则营卫失调，易于汗出，二则不耐寒热，腠理空虚，外邪易于入侵而出现感冒诸症。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾气、脾不足，不能运化水谷精微，不能上奉于肺，反而生痰生湿，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，从而影响肺的生理功能，日久后天之基动摇，出现久病难复。肾为先天之本，源于父母，肾主水，主纳气，肾气、肾阳虚损，命门火衰，阴寒内生，生湿生痰；肾气不足，呼多吸少，摄纳无权，气不归元，而致喘逆。我们认为，一旦受邪，肺脾首当其冲，病程迁延日久则，方累及于肾，而肺、脾、肾三脏常互相影响，互为因果，肺、脾两虚在发病过程中更显重要。

二、“健脾益肺”是慢性咳喘的基本治则

    在治疗上，慢性咳喘急性加重时以祛邪为主，辅以扶正，使邪去正安。缓解期要以扶正为主，培本固元，减少急性发作的次数及程度。但是无论是在急性期还是在缓解期，基于对本病基本病因病机的认识，提出“健脾益肺”是慢性咳喘的基本治则，临证中常选用六君子汤合玉屏风散为基础方进行治疗。如在急性期，除主症外，兼有咳嗽痰多，色白等，合用导痰汤；如果出现口苦，心烦，失眠等，合用温胆汤；如果出现咳嗽痰黄，胸闷等，常合用小陷胸汤。缓解期，除主症外，兼有面色黄（白光）白，常合用补肺汤；兼有咳喘气促，声音低弱者，常合用参蛤散；兼有腰困腿软，小便清长，常选用金匮肾气丸长期缓图疗效。以上举例，实为临证常用之法，但是临证运用时，均需要在辨证论治的前提下，加以运用，颇为有效。

三、典型案例举隅

    江某，女，53岁，退休，重庆市渝北区人。2016年9月13日初诊。

    主诉：间断咳嗽咳痰气促4年余。2013年初春，患者因受凉后出现咳嗽，咳痰，鼻塞，流涕，经口服“感康”症状缓解，但是此后只要受凉、劳累均出现咳嗽，咳痰，气促反复。曾在多家医院检查，均诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，颇为痛苦。听闻我科运用中药治疗慢性咳嗽，疗效显著，故从重庆渝北区来我院就诊。刻诊：咳嗽，痰液黄稠，咽痒，时有胸闷，口苦，心烦，晨起明显，自汗怕风，容易感冒，纳食较差，夜间休息差，夜间需要在床旁防置垃圾桶，以便吐痰，大小便正常。舌质淡，苔薄黄，脉细。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽；辨证：肺脾两虚，湿郁化热；治法：健脾益肺，清热化痰；主方：玉屏风散合六君子汤合温胆汤合小陷胸汤；处方：金荞麦30g，鱼腥草30g，藿香10g，瓜蒌皮18g，黄芩15g，桔梗9g，地龙12g，僵蚕12g，蝉蜕12g，枳壳12g，竹茹10g，法半夏9g，陈皮12g，茯苓18g，太子参30g，防风15g，白术18g，黄芪40g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎分3次口服。

    2016年9月25日二诊：诉口服药物后，整体症状缓解60%，原来每晚必须将垃圾桶放于床旁，以便吐痰，现完全向愈，夜间基本不咳痰，自汗怕风较前缓解，感冒未再发生，未再出现心烦。舌质淡，苔薄黄，脉细。前方已经显效，患者症状缓解，但是基本病机未变，调整主方为玉屏风散合六君子汤合温胆汤。处方：黄芪30g，白术18g，防风15g，党参18g，茯苓18g，陈皮12g，法半夏9g，竹茹10g，枳壳12g，黄芩15g，瓜蒌皮18g，金荞麦30g，鱼腥草30g，地龙12g，僵蚕12g，蝉蜕12g，浙贝母18g，桔梗9g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎分3次口服。

    2016年10月8日三诊：诉多年病痛得以解决，从未如此轻松，要求中药丸剂巩固。考虑基本病理变化不会速变，故继续遵前法治疗，主方选用参蛤散合六君子汤合玉屏风散；处方：太子参30g，蛤蚧2对，白术18g，茯苓18g，陈皮12g，法半夏9g，厚扑15g，苦杏仁15g，百部18g，桑白皮18g，紫菀18g，五味子9g，生地黄18g，黄芪30g，紫石英30g，补骨脂18g，防风15g，桔梗9g，甘草6g。5剂，为水丸，每次口服8克，每日3次。

    2017年6月19日患者介绍他人到我处就诊，诉至今未发，几年来首次轻松度过冬天。告愈。

    按语：本例患者，年过七七，阳气渐衰，又脾胃不佳，运化不及，肺气虚弱，抗邪无力，日久肺脾两虚，迁延不愈。故首诊以玉屏风散合六君子汤健脾益肺，因兼有口苦，心烦，故合用温胆汤，兼有痰液黄稠，咽痒，时有胸闷等，故合用小陷胸汤。后以此为基础方随症加减，病情方愈。

四、结语

    慢性咳喘是临床常见病、多发病，病情迁延，往往虚实夹杂，治疗上，要从根本上纠正病理状态非常困难。而临床上，各医家结合自身临证实践，提出诸多经验，我们通过临证探索，提出慢性咳喘的基本病因病机是“肺脾两虚”，提出“健脾益肺”是慢性咳喘的基本治则，常选用六君子汤合玉屏风散为基础方进行治疗，疗效非常显著。同时，强调认清病理实质，找准病机关键，简化繁琐分型，结合患者实际，从辨证论治出发，往往能获得满意疗效，值得大家借鉴。