杨老运用经验方四逆四妙汤治疗湿热带下，临症屡获良效。现整理如下。

    带下病是指带下量明显增多或者减少，色质气味发生异常，或伴有全身或局部症状者^[1]。湿热带下属于带下病的一种，其表现为带下色黄或赤白相兼，或气甚腥秽质粘稠，或见阴痒难忍，或见小腹隐痛，带下量多，缠绵难愈。带下病是中医妇科常见病、多发病，根据其临床变现，大抵属于西医学的阴道炎、宫颈炎、急慢性盆腔炎等引起白带异常，其中湿热下注型带下病多是由细菌性、霉菌性或者滴虫性阴道炎引起，严重影响女性的生活和生育质量。

1 病因病机

    带下病首见于《素问·骨空论》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”《傅青主女科》云^[2]：“夫带下俱为湿症。而乃带名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之。认为湿是带下病发病的主因。又载“…况加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉。”指出脾虚、肝郁、湿热均可导致带下的发生。《沈氏女科辑笺正》^[3]指出：“若湿热则今最多，而亦最易治，其所下者，必秽浊腥臭，甚者且皮肤湿痒，淫溢欲腐，若大脾虚气虚之症，固亦有之。”指出了湿热带下的临床表现。

杨老认为，带下属人体的阴液，禀肾收藏，肝疏泄，经脾运化、输布，由任脉所司，受带脉约束和督脉温化而生成，维持女性正常的生理、生育功能。在生理上，带下为阴湿之物，易感受湿邪而发病，当肝气不舒，疏泄失常，郁滞日久，影响及脾，导致脾主运化的功能障碍，津液失于疏布，水湿内停，下注于前阴、胞宫而为带下病。此外，感受外湿，或体内生湿均可导致病理性带下。总之，湿热带下的病理基础是湿邪为患，与肝脾胃肾功能密切相关。其发病机理主要是任脉失固，带脉失约所致；病位主要在前阴、胞宫。

2 治法用方

针对湿热带下的病理特点，杨老分两阶段进行治疗。在湿热明显时，选用四逆四妙汤加减。本方由柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，苍术15g，黄柏10g，生薏苡仁30g，怀牛膝15g，淮山药18g，土茯苓30g，生甘草6g组成。方由《伤寒论》“归脾汤”与《成方便读》“四妙丸”加减化裁而来，具有调肝解郁，渗湿解毒之功效。除用于湿热带下外，本方也用于肝郁脾虚，湿注下焦阴痒、湿疹等。方中柴胡苦辛微寒，能疏肝解郁清热，黄柏苦寒，清热燥湿，泻火解毒，《珍珠囊》：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火……壮骨髓，六也”，共为君药；苍术辛苦温，能燥湿健脾，薏苡仁甘淡凉，能利水渗湿，健脾清热；怀牛膝苦干酸平，能补肝肾，强筋骨，利尿通淋，共为臣药；白芍苦酸微寒，归肝脾经，能养血柔肝，枳壳辛苦温，能健脾行气止痛，淮山药甘平，能益气养阴，补脾益肾，土茯苓甘淡平，能解毒除湿，共为佐药；甘草甘平，能缓急，调和诸药。

湿热带下已去，杨老强调应该注意“脾为生痰生湿之源”之说，以健脾渗湿疏肝为主，选用四逆异功散加减。本方由《伤寒论》四逆散合《《小儿药证直诀》》异功散组成。该方由太子参30g，白术18g，茯苓18g，怀山药18g，芡实12g，柴胡18g，白芍18g，陈皮12g，枳壳12g，甘草6g。方中太子参甘，微苦，微温，补益脾肺，益气生津，可益脾气，养胃阴；柴胡苦辛微寒，能疏肝解郁清热，两药合用，疏肝理脾，共为君药。白芍苦酸微寒，归肝脾经，能养血柔肝；白术苦、甘，温，归脾、胃经，能健脾益气，燥湿利水；茯苓甘、淡，平，   归心经、肺经、脾经、肾经，能渗湿利水，益脾和胃，宁心安神；怀山药甘，性平，归脾，肺，肾经，能补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，清热解毒，四药通用能健脾燥湿，肝脾共调。陈皮、枳壳辛苦温，能健脾行气止痛，芡实味甘、涩，性平，归脾、肾经，益肾固精，补脾止泻，除湿止带。《本草经百种录》：“鸡头实，甘淡，得土之正味，乃脾肾之药也。脾恶湿而肾恶燥，鸡头实淡渗甘香，则不伤于湿，质粘味涩，而又滑泽肥润，则不伤干燥，凡脾肾之药，往往相反，而此则相成，故尤足贵也。”三药合用，理气调带不伤正；甘草甘平，调和诸药。

3 临床应用及加减化裁

    杨老在基础方的基础上，根据患者的实际情况，灵活加减。如带下腥秽臭气甚者加茵陈30g，白茅根30g；如带下秽浊如脓加芦根18g，天花粉18g，红藤30g；如带下赤白加赤芍15g，白头翁15g；如阴痒加金银花30g，土茯苓30g；如脾虚加党参18g，白扁豆15g；如伴有腰困痛，带下淡黄如蛋清，加菟丝子12g，杜仲18g，续断18g。

4 病案举例

    李某,36岁,2014年11月19日初诊。主诉：带下色黄伴阴痒1年余。自诉带下量多，绵绵不断，色黄质粘，甚则秽浊如脓，气重而阴痒，已起1年。经中西医治疗，内服外用无不尝试，收效甚微，查所用处方，有用易黄汤加减者，有用龙胆泻肝汤加减者。刻诊：带黄浊如脓，质粘气臭，阴痒甚剧，苦不堪言，面色不华，精神不振，小腹时有隐痛，经期加剧，睡眠差而多梦，纳食一般，大便偏干，小便黄。苔薄黄，舌偏红，脉滑微数。曾于某院检查提示：子宫内膜炎。从其丈夫处得知，患者性情平素易于激动，易生闷气。此为肝郁脾虚，湿注胞宫所致，应调肝解郁，渗湿解毒，方选四逆四妙汤加减。处方：柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，苍术15g，黄柏10g，生薏苡仁30g，怀牛膝15g，淮山药18g，土茯苓30g，，生龙骨30g，川楝子12g，茵陈30g，白茅根30g，生甘草6g。每日1剂，水煎600ml，分3次口服。经服用10剂后，带下量减，色转白，痒止，睡眠可，舌质淡，苔微黄，脉细。湿热已化，应健脾疏肝，选用四逆异功散加减。处方：太子参30g，白术18g，苍术10g，茯苓18g，怀山药18g，怀牛膝18g，车前子20g，芡实12g，柴胡18g，白芍18g，陈皮12g，枳壳12g，甘草6g。每日1剂，水煎600ml，分3次口服。服用15剂后诸症消失。随访3月未发。

                                           本文刊载于《世界中西医结合杂志》